MeeChaa お申込み (様式2)


■個人情報の利用目的・取り扱い
当社はご記入いただいた個人情報を以下の目的に利用します。
・お客様からお申し込み頂いたサービスの内容を実施し適切に管理するため。
・お客様からお申し込み頂いたサービスの料金を適切にお客様にお振込みするため。
・お客様からお申し込み頂いたサービスに関する、ご連絡、ご回答、資料送付等のため。
・弊社サービスのサービスレベルの維持向上を目的とした分析を行うため。
ご記入いただいた個人情報の取り扱いの詳細は「当社における個人情報の取り扱いについて」をご一読ください。

■契約者情報

*が付いた項目は必須記入項目です。

* 上記サービス規約と「個人情報の利用目的・取り扱い」に同意する。

契約者氏名(漢字)*

 (例) 鈴木太郎

商号・屋号

郵便番号*

(〒123-4567の場合、半角数字で123-4567と記入)

住所*

電話番号*

(半角数字で03-1234-5678のようにハイフン入りで記入)

e-mailアドレス*


※文字数制限、添付ファイル制限の無いe-mailアドレスを記入下さい。

■お申し込み内容

提供サービス名*
(全角35文字まで)

提供サービス内容
※提供されるサービスの内容
(全角200文字まで)

■サービス品目と料金

 ※あなたの提供サービスの品目とその料金を記載してください。

品目名1* (必須)

品目名   価格 ¥
提供サービス品目名を全角20文字以内で記載           その料金をカンマ無しの半角数字で記載

品目名2 (任意)

品目名   価格 ¥

品目名3 (任意)

品目名   価格 ¥

品目名4 (任意)

品目名   価格 ¥

品目名5 (任意)

品目名   価格 ¥

品目名6 (任意)

品目名   価格 ¥

■サービス料金受取り金融機関情報

 ※あなたの提供サービス料金が振り込まれますので正確に記載してください。

金融機関名*


(例:三菱UFJ銀行 , ゆうちょ銀行 等)

金融機関名フリガナ*


(例:ミツビシユーエフジェイギンコウ , ユウチョギンコウ 等)

支店名*

 支店

支店名フリガナ*

 シテン

口座種別*

 

口座名義(漢字)*


口座名義(カナ)*


口座番号*


備考・お問い合わせ
(全角900文字まで)


以上でよろしければ、内容確認ボタンを押してください。